Fehler als Prozesssignal: Wiederholungsfehler liegen selten an Personen

Warum derselbe Fehler immer wieder passiert

Eine Lieferung geht an die alte Adresse des Kunden, zum dritten Mal in diesem Jahr. Jedes Mal war es jemand anderes, und jedes Mal folgte dieselbe Reaktion: ein ernstes Gespräch, die Bitte um mehr Sorgfalt, eine Rundmail an alle. Beim vierten Mal ist die Geduld des Inhabers erschöpft, und die Frage lautet nur noch, wer diesmal schuld war.

Die Frage ist verständlich, aber sie führt in eine Sackgasse. Wenn drei verschiedene Menschen denselben Fehler machen, ist es unwahrscheinlich, dass alle drei nachlässig waren. Wahrscheinlicher ist, dass der Ablauf den Fehler nahelegt: Die neue Adresse steht in einer E-Mail, aber nicht im System, oder das System zeigt beim Versand die Rechnungsadresse statt der Lieferadresse. Dieser Essay geht der Frage nach: Warum liegen Fehler, die sich wiederholen, selten an einzelnen Personen, und was folgt daraus für den Umgang mit ihnen? Dafür stellen wir zuerst ein Denkmodell aus der Sicherheitsforschung vor, prüfen dann, was Studien über den Umgang mit Fehlern in Unternehmen zeigen, wägen die Einwände ab und ziehen am Ende die Folgerungen für den Betrieb.

Ein Fehler, der einmal passiert, kann an einer Person liegen. Ein Fehler, der dreimal passiert, liegt am Ablauf.

Das Denkmodell: Personensicht, Systemsicht und das Schweizer-Käse-Modell

Der britische Psychologe James Reason hat die Forschung zu menschlichen Fehlern über Jahrzehnte geprägt. In einem vielzitierten Aufsatz unterscheidet Reason (2000) zwei Arten, auf Fehler zu blicken. Die Personensicht sieht die Ursache in den Menschen, die einen Fehler begehen: in Unaufmerksamkeit, Vergesslichkeit oder mangelnder Sorgfalt. Ihre Antworten sind Ermahnungen, Schulungen und im Zweifel Sanktionen. Die Systemsicht geht davon aus, dass Menschen fehlbar sind und Fehler auch in den besten Organisationen vorkommen. Sie fragt nicht, wer versagt hat, sondern warum die Schutzmechanismen versagt haben.

Um das zu veranschaulichen, nutzt Reason ein Bild, das als Schweizer-Käse-Modell bekannt geworden ist. Jede Schutzschicht eines Ablaufs, etwa eine Eingabemaske, eine Prüfung, eine Übergabe, ist wie eine Käsescheibe mit Löchern. Die Löcher sind Schwachstellen, und sie wandern, je nach Tagesform, Zeitdruck und Besetzung. Ein Schaden entsteht erst, wenn die Löcher mehrerer Scheiben für einen Moment übereinanderliegen. Reason unterscheidet dabei aktive Fehler, die Menschen an der Stelle begehen, an der der Schaden entsteht, und latente Bedingungen, die schon lange vorher im Ablauf angelegt sind, etwa eine unklare Maske, eine fehlende Übergabe oder dauerhafter Zeitdruck.

Ein Hilfsmittel für die Unterscheidung ist der sogenannte Ersatztest, den Reason (1997) in seinen Arbeiten zur Sicherheitskultur aufgreift. Man stellt sich vor, eine andere Person mit vergleichbarer Ausbildung und Erfahrung hätte an derselben Stelle unter denselben Bedingungen gestanden. Hätte sie denselben Fehler machen können? Wenn die Antwort ja lautet, hilft es wenig, die Person auszutauschen oder zu ermahnen. Die Ursache liegt in den Bedingungen.

Was Studien über den Umgang mit Fehlern in Unternehmen zeigen

Ob die Systemsicht sich auch wirtschaftlich auszahlt, haben Van Dyck, Frese, Baer und Sonnentag (2005) untersucht. Sie beschreiben eine Fehlermanagementkultur als die Normen und üblichen Praktiken einer Organisation im Umgang mit Fehlern: über Fehler sprechen, Wissen über Fehler teilen, einander in Fehlersituationen helfen und Fehler schnell entdecken und beheben. In einer ersten Studie mit 65 niederländischen Organisationen hing eine solche Kultur sowohl mit der Erreichung der Unternehmensziele als auch mit einer objektiven Kennzahl der Wirtschaftlichkeit zusammen. Eine zweite Studie mit 47 deutschen Organisationen bestätigte den Zusammenhang anhand der Veränderung der Rentabilität.

Die Autoren unterscheiden dabei zwei Strategien, die sich ergänzen. Die Fehlervermeidung versucht, falsche Handlungen von vornherein zu blockieren. Das Fehlermanagement akzeptiert, dass sich Fehler nie ganz vermeiden lassen, und zielt darauf, ihre negativen Folgen klein zu halten und aus ihnen zu lernen. Ihre Kritik richtet sich gegen Organisationen, die sich allein auf Vermeidung verlassen. Weil sich Fehler nie vollständig ausschließen lassen, verschenkt eine reine Vermeidungsstrategie die Möglichkeit, aus ihnen zu lernen.

Fischer, Frese, Mertins und weitere Autoren (2018) haben den Gedanken auf Innovation übertragen. In 30 Unternehmen mit 227 Beschäftigten hing eine Fehlermanagementkultur mit der Innovationsfähigkeit der Unternehmen zusammen, gemessen an getrennten Teilgruppen der Belegschaft, um Verzerrungen durch dieselben Befragten zu verringern. Das passt zu einem Befund, den der Beitrag Aus Fehlentscheidungen lernen beschreibt: Edmondson (1999) fand in 51 Arbeitsteams, dass psychologische Sicherheit, also die Überzeugung, Fehler ohne Nachteile ansprechen zu können, mit Lernverhalten zusammenhing.

Der Einwand: Gibt es nicht doch nachlässige Mitarbeiter?

Der naheliegende Einwand gegen die Systemsicht lautet: Es gibt sie doch, die Kollegen, die schlampig arbeiten. Wer jeden Fehler dem Ablauf zuschreibt, nimmt niemanden mehr in die Pflicht und belohnt am Ende die Unsorgfältigen. Dieser Einwand verdient eine ernsthafte Antwort, denn er ist nicht falsch.

Die Systemsicht bestreitet nicht, dass Menschen unterschiedlich sorgfältig sind. Sie bestreitet, dass das die häufigste Erklärung für Fehler ist, die sich wiederholen. Der Ersatztest zieht die Grenze. Hätte eine andere fähige Person denselben Fehler machen können, liegt die Ursache im Ablauf. Hat jemand eine klare, bekannte und sinnvolle Regel bewusst missachtet, liegt sie bei der Person. Der Beitrag über Fehlentscheidungen formuliert dieselbe Grenze: Ein Fehler in einem unklaren Ablauf ist ein Anlass zum Lernen, eine bewusste Regelverletzung ein Thema für ein Einzelgespräch.

Auch die Forschung zu Arbeitsanweisungen stützt diese Unterscheidung. Rajapakse und Emad (2025) wenden sich in ihrer Studie mit 61 Seeleuten ausdrücklich dagegen, Unfälle vorschnell menschlichem Versagen zuzuschreiben, weil Abweichungen von Vorschriften oft aus schlecht vorbereiteten Vorschriften und fehlender Schulung entstehen. Und Zhang und Narayandas (2026) beobachteten in einem Feldexperiment im Kundenservice, dass selbst gut unterstützte Servicekräfte bei wiederholten Beschwerden am wenigsten ausrichten konnten, weil die Ursachen im Ablauf des Unternehmens lagen. Ich halte die Systemsicht deshalb für den richtigen ersten Blick und die Personensicht für die Ausnahme, die begründet werden muss.

Wie ein Betrieb Fehler als Signal liest

Wer Fehler als Prozesssignal behandeln will, braucht zuerst einen Ort, an dem sie gesammelt werden. Ein einfaches Fehlerregister genügt: Datum, was passiert ist, an welcher Stelle im Ablauf, welche Bedingungen beteiligt waren. Wichtig ist, dass dort keine Namen stehen müssen. Das Register dient dem Ablauf, nicht der Personalakte. Nach einigen Monaten zeigt es Muster, die im Einzelfall nicht auffallen.

Das Muster im Rechenbeispiel ist typisch, auch wenn die Zahlen frei gewählt sind. Die größte Gruppe betrifft Übergaben, und genau dort setzt der Beitrag Schnittstellen zwischen Abteilungen an. Fehler, die eine Maske oder Vorlage nahelegt, lassen sich oft mit einer kleinen Änderung beseitigen. Unklare Regeln gehören in eine bessere Arbeitsanweisung, wie sie der Beitrag Arbeitsanweisungen schreiben beschreibt, oder in eine kurze Prüfliste nach dem Muster aus dem Beitrag Checklisten im Betrieb.

1. Erfassen ohne Namen

   Jeder Fehler wird mit Ort im Ablauf und beteiligten Bedingungen notiert, nicht mit dem Namen der Person.

2. Ersatztest anwenden

   Für jeden wiederkehrenden Fehler fragt das Team: Hätte eine andere fähige Person an dieser Stelle denselben Fehler machen können?

3. Die Scheibe finden

   Bestimme, welche Schutzschicht versagt hat: Information, Maske, Regel, Prüfung oder Kapazität.

4. Den Ablauf ändern

   Ändere die Bedingung so, dass der Fehler auf diesem Weg nicht mehr möglich oder sofort sichtbar ist.

5. Wirkung prüfen

   Lege einen Termin fest, an dem geprüft wird, ob der Fehler seitdem wieder aufgetreten ist.

Was das für die Rolle des Inhabers bedeutet

Wie ein Betrieb mit Fehlern umgeht, entscheidet sich nicht im Register, sondern in den ersten Minuten nach einem Fehler. Wenn der Inhaber zuerst fragt, wer es war, lernt das Team, Fehler zu verbergen oder kleinzureden. Wenn er zuerst fragt, wie es dazu kommen konnte, lernt das Team, Fehler früh zu melden. Van Dyck und Kollegen beschreiben genau diese Praktiken, das Sprechen über Fehler und ihr schnelles Entdecken, als Kern einer Fehlermanagementkultur.

Daraus folgt kein Verzicht auf Ansprüche. Ein Betrieb kann hohe Anforderungen an Sorgfalt stellen und trotzdem Fehler als Hinweis auf den Ablauf lesen. Beides verträgt sich, weil es um verschiedene Fragen geht: Die Anforderung betrifft das Verhalten, die Analyse betrifft die Bedingungen. Wer beides trennt, kann klar sein, ohne ungerecht zu werden. Wie sich diese Haltung in der Art zeigt, wie ein Team über Kunden und Fehler spricht, beschreibt der Essay Vertriebskultur aufbauen.

Fazit: Warum liegen Wiederholungsfehler selten an Personen?

Ausgangspunkt war die Frage, warum Fehler, die sich wiederholen, selten an einzelnen Personen liegen und was daraus folgt. Die Antwort liegt in der Wiederholung selbst. Wenn verschiedene Menschen an derselben Stelle denselben Fehler machen, zeigt das eine Bedingung im Ablauf an, die den Fehler nahelegt. Das Schweizer-Käse-Modell erklärt, warum solche Bedingungen lange unbemerkt bleiben: Ein Schaden entsteht erst, wenn mehrere Schwachstellen zusammentreffen, und dann wird der Mensch am Ende der Kette sichtbar, nicht die Löcher davor. Studien zur Fehlermanagementkultur zeigen, dass Unternehmen, die offen über Fehler sprechen und sie schnell beheben, wirtschaftlich nicht schlechter, sondern tendenziell besser dastehen. Persönliche Verantwortung bleibt bestehen, aber sie ist die begründete Ausnahme, nicht die erste Vermutung. Ein Fehler, der sich wiederholt, ist eine kostenlose Auskunft darüber, wo der Ablauf schwach ist, und es wäre unwirtschaftlich, sie zu überhören.

So fängst du an

1. Nimm den Fehler, über den du dich in den letzten drei Monaten am häufigsten geärgert hast.
2. Stelle fest, wie oft er passiert ist und wie vielen verschiedenen Personen.
3. Wende den Ersatztest an: Hätte eine andere fähige Person an derselben Stelle denselben Fehler machen können?
4. Geh mit den Beteiligten den Ablauf durch und bestimme die Scheibe, an der das Loch sitzt.
5. Ändere diese eine Bedingung und lege einen Termin fest, an dem du prüfst, ob der Fehler wieder aufgetreten ist.

Wenn der Fehler danach ausbleibt, hast du mehr erreicht als mit jeder Rundmail. Und dein Team hat gesehen, dass ein gemeldeter Fehler zu einem besseren Ablauf führt und nicht zu einem Schuldigen.